Мовалис таблетки : инструкция по применению

Краткое описание

Препарат предназначен для терапии артроза, дегенеративных заболеваний суставов, анкилозирующего спондилита, остеоартроза, ревматоидного артрита и остеоартрита. Обладает выраженным противовоспалительным действием при наличии у пациента любой стандартной формы воспаления. Медикамент способен ингибировать выработку простагландинов, являющихся распространенными медиаторами воспалительных процессов.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Если для лечения каких бы-то ни было заболеваний назначается прием препаратов из группы НПВС, то возможен риск заболеваний желудочно-кишечного тракта, кровотечения и развитие язвенных заболеваний. В некоторых случаях препарат может снижать эффективность внутриматочных спиралей. Пациенты, которые применяют
мовалис с диуретиками
, должны для начала обследовать свои почки и постоянно употреблять жидкости в достаточном количестве.

Кроме того, препарат значительно снижает действие антигиперзтивных средств.

Может спровоцировать задержку натрия, калия, ослабляет действие салуретиков, возможно прогрессирование сердечной недостаточности, артериальной гипертнезии.

Препарат для инъекций не следует смешивать в одном шприце с другими.При одновременном назначении анатацидов, циметидана, дигоксина, фуросемида с мелоксикамом фармакокинетического лекарственного взаимодействия выявлено не было.

Необходимая дозировка

Препарат принимают внутрь 1 раз/сут, во время еды, запивая водой или другой жидкостью.

При остеоартрите с болевым синдромом суточная доза составляет 7.5 мг, при необходимости доза может быть увеличена до 15 мг/сут.

При ревматоидном артрите препарат назначают в дозе 15 мг/сут, в зависимости от лечебного эффекта доза может быть снижена до 7.5 мг/сут.

При анкилозирующем спондилите препарат назначают в дозе 15 мг/сут, в зависимости от лечебного эффекта доза может быть снижена до 7.5 мг/сут.

Максимальная рекомендуемая суточная доза составляет 15 мг.

У пациентов с повышенным риском побочных реакций (заболевания ЖКТ в анамнезе, наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний) рекомендуется начинать лечение с дозы 7.5 мг/сут.

Т.к. потенциальный риск побочных реакций зависит от дозы и продолжительности лечения, следует назначать минимальную эффективную дозу минимально возможным коротким курсом.

У пациентов с выраженной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, доза препарата Мовалис® не должна превышать 7.5 мг/сут.

Максимальная доза у подростков в возрасте 12-18 лет составляет 0.25 мг/кг и не должна превышать 15 мг.

Применение препарата противопоказано в детском возрасте до 12 лет, вследствие невозможности подбора соответствующей дозы для этой возрастной группы.

Комбинированное применение

Не следует применять препарат одновременно с другими НПВП.

Суммарная доза препарата Мовалис®, применяемого в виде разных лекарственных форм, не должна превышать 15 мг/сут.

Особые указания

Пациентов с заболеваниями ЖКТ следует регулярно наблюдать. При возникновении язвенного поражения ЖКТ или желудочно-кишечного кровотечения Мовалис® необходимо отменить.

Язвы ЖКТ, перфорация или кровотечение могут возникать в ходе применения НПВП в любое время как при наличии настораживающих симптомов или сведений о серьезных желудочно-кишечных осложнениях в анамнезе, так и при отсутствии этих признаков. Последствия данных осложнений в целом более серьезны у лиц пожилого возраста.

При применении препарата Мовалис® могут развиваться такие серьезные реакции со стороны кожи, как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз. Поэтому следует уделять особое внимание пациентам, сообщающим о развитии нежелательных явлений со стороны кожи и слизистых оболочек, а также реакций повышенной чувствительности к препарату, особенно, если подобные реакции наблюдались в течение предыдущих курсов лечения.

Описаны случаи повышения риска развития серьезных сердечно-сосудистых тромбозов, инфаркта миокарда, приступа стенокардии, возможно со смертельным исходом, при приеме НПВП. Такой риск повышается при длительном применении препарата, а также у пациентов с выше указанными заболеваниями в анамнезе и предрасположенных к таким заболеваниям.

НПВП ингибируют в почках синтез простагландинов, которые участвуют в поддержании почечной перфузии. Применение НПВП у пациентов со сниженным почечным кровотоком или уменьшенным ОЦК может привести к декомпенсации скрыто протекающей почечной недостаточности. После отмены НПВП функция почек обычно восстанавливается до исходного уровня.

В наибольшей степени риску развития этой реакции подвержены пациенты пожилого возраста, пациенты, у которых отмечается дегидратация, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром или острые нарушения функции почек, пациенты, одновременно принимающие диуретические средства, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, а также пациенты, перенесшие серьезные хирургические вмешательства, которые ведут к гиповолемии. У таких пациентов в начале терапии следует тщательно контролировать диурез и функцию почек.

Применение НПВП совместно с диуретиками может приводить к задержке натрия, калия и воды, а также к снижению натрийуретического действия мочегонных средств. В результате этого у предрасположенных пациентов возможно усиление признаков сердечной недостаточности или артериальной гипертензии. Поэтому необходим тщательный контроль состояния таких пациентов, а также поддержание адекватной гидратации. До начала лечения необходимо исследование функции почек.

В случае проведения комбинированной терапии следует также контролировать функцию почек.

При применении препарата Мовалис® (также как и большинства других НПВП) сообщалось об эпизодическом повышении активности трансаминаз или других показателей функции печени в сыворотке крови. В большинстве случаев это повышение было небольшим и преходящим. Если выявленные изменения существенны или не уменьшаются со временем, Мовалис® следует отменить и проводить наблюдение за выявленными лабораторными изменениями.

Читайте также:  Мази при мастопатии и кистах молочных желез

Ослабленные или истощенные пациенты могут хуже переносить нежелательные явления, поэтому таким пациентам требуется тщательное наблюдение.

Подобно другим НПВП, Мовалис® может маскировать симптомы инфекционного заболевания.

Как препарат, ингибирующий синтез ЦОГ/простагландина, Мовалис® может оказывать влияние на фертильность, и поэтому не рекомендуется женщинам, имеющим трудности с зачатием. У женщин, проходящих обследование по этому поводу, рекомендуется отмена приема препарата Мовалис®.

У пациентов почечной недостаточностью легкой и средней степени (КК >25 мл/мин) коррекция дозы не требуется.

У пациентов с циррозом печени (компенсированным) коррекция дозы не требуется.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Специальных клинических исследований влияния препарата на способность управлять автомобилем и механизмами не проводилось. Однако при управлении автомобилем и работе с механизмами следует принимать во внимание возможность развития головокружения, сонливости, нарушения зрения или других нарушений со стороны ЦНС. Пациентам следует соблюдать осторожность при вождении автомобиля и управлении механизмами.

Передозировка

Данных о случаях, связанных с передозировкой препарата накоплено недостаточно. Вероятно, будут присутствовать симптомы, свойственные передозировке НПВП, в тяжелых случаях: сонливость, нарушения сознания, тошнота, рвота, боли в эпигастрии, желудочно-кишечное кровотечение, острая почечная недостаточность, изменения АД, остановка дыхания, асистолия.

Лечение: антидот не известен, в случае передозировки препарата следует провести эвакуацию содержимого желудка и общую поддерживающую терапию. Колестирамин ускоряет выведение мелоксикама.

Передозировка

Сведения о передозировке Мовалиса на данный момент ограничены. Предположительно, она будет сопровождаться признаками, характерными для передозировки другими НПВП. Тяжелая интоксикация при введении большой дозы препарата в организм может проявляться такими симптомами, как асистолия, изменение артериального давления, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, желудочно-кишечное кровотечение, остановка дыхания, острая почечная недостаточность, сонливость, нарушения сознания.

Специфический антидот отсутствует. В случае передозировки рекомендуется проведение эвакуации содержимого желудка и назначение общей поддерживающей терапии. Введение холестирамина позволяет ускорить выведение мелоксикама.

Пищеварительная система

Тошноту, рвоту, боли в животе, метеоризм, диарею, запор могут испытывать до 5 процентов принимающих препарат. Другие симптомы (такие, как отрыжка, эзофагит, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, скрытые или макроскопические желудочно-кишечные кровоизлияния, колиты и гастриты) испытывают менее 0,1 процента.

Кроветворная система:Изредка применение препарата может спровоцировать анемию, еще реже — лейкопению, тромбоцитопению, способствует изменению числа отдельных типов лейкоцитов на единицу измерения.

Кожные реакцииЗуд, сыпь, стоматит, крапивница, фотосенсибилизация.В отдельных случаях может появится аллергическая реакция.

Дыхательная система:Крайне редко могут быть острые приступы бронхиальной астмы.

Нервная система:Головные боли, головокружения, шум в ушах, сонливость, перепады настроения, нервозность.Сердечно сосудистая система:Отеки, изменение артериального давления, приливы и сердцебиения.

Зрение:Нарушение четкости зрения и конъюнктивит.

Побочные эффекты

Ниже описаны побочные эффекты, связь которых с применением препарата Мовалис®, расценивалась как возможная.

Побочные эффекты, зарегистрированные при постмаркетинговом применении, связь которых с приемом препарата расценивалась как возможная, отмечены знаком *.

Внутри системно-органных классов по частоте возникновения побочных эффектов используются следующие категории: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10 000, <1/1000); очень редко (<1/10 000); не установлено.

Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто — анемия; редко — изменение числа клеток крови, включая изменения лейкоцитарной формулы, лейкопения, тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: нечасто — другие реакции гиперчувствительности немедленного типа*; частота не установлена — анафилактический шок*, анафилактоидные реакции*.

Со стороны нервной системы: часто — головная боль; нечасто — головокружение, сонливость.

Нарушения психики: часто — изменения настроения*; частота не установлена — спутанность сознания*, дезориентация*.

Со стороны органов чувств: нечасто — вертиго; редко — конъюнктивит*, нарушения зрения, включая нечеткость зрения*, шум в ушах.

Со стороны ЖКТ: часто — боль в животе, диспепсия, диарея, тошнота, рвота; нечасто — скрытое или явное желудочно-кишечное кровотечение, гастрит*, стоматит, запор, вздутие живота, отрыжка; редко — гастродуоденальные язвы, колит, эзофагит; очень редко — перфорация ЖКТ.

Со стороны печени: нечасто — транзиторные изменения показателей функции печени (например, повышение активности трансаминаз или концентрации билирубина); очень редко — гепатит*.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — ангионевротический отек*, зуд, кожная сыпь; редко — токсический эпидермальный некролиз*, синдром Стивенса-Джонсона*, крапивница; очень редко — буллезный дерматит*, многоформная эритема*; частота не установлена — фотосенсибилизация.

Со стороны дыхательной системы: редко — бронхиальная астма у пациентов с аллергией к ацетилсалициловой кислоте или другим НПВП.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто — повышение АД, чувство «прилива» крови к лицу; редко — ощущение сердцебиения.

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто — изменения показателей функции почек (повышение уровня креатинина и/или мочевины в сыворотке крови), нарушения мочеиспускания, включая острую задержку мочи*; очень редко — острая почечная недостаточность*.

Со стороны половых органов и молочной железы: нечасто — поздняя овуляция*; частота не установлена — бесплодие у женщин*.

Совместное применение с лекарственными средствами, угнетающими костномозговое кроветворение (например, метотрексат) может спровоцировать цитопению.

Желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут приводить к летальному исходу.

Как и для других НПВП не исключена возможность появления интерстициального нефрита, гломерулонефрита, почечного медуллярного некроза, нефротического синдрома.

— полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух, ангионевротического отека или крапивницы, вызванных непереносимостью ацетилсалициловой кислоты или других НПВП (в т.ч. в анамнезе) из-за существующей вероятности перекрестной чувствительности;

Читайте также:  Гель бальзам чудо хаш

— эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения или недавно перенесенные;

— воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит в стадии обострения);

— печеночная недостаточность тяжелой степени;

— почечная недостаточность тяжелой степени (если не проводится гемодиализ, КК <30 мл/мин, а также при подтвержденной гиперкалиемии);

— прогрессирующее заболевание почек;

— активное желудочно-кишечное кровотечение, недавно перенесенное цереброваскулярное кровотечение или установленный диагноз заболеваний свертывающей системы крови;

— выраженная неконтролируемая сердечная недостаточность;

— терапия периоперационных болей при проведении шунтирования коронарных артерий;

— беременность;

— период лактации (грудного вскармливания);

— детский возраст до 12 лет;

— редкая наследственная непереносимость галактозы (в максимальной суточной дозе препарата с дозировкой мелоксикама 7.5 мг и 15 мг содержится 47 мг и 20 мг лактозы соответственно);

— повышенная чувствительность к активному веществу или вспомогательным компонентам препарата.

С осторожностью:

— заболевания ЖКТ в анамнезе (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени);

— застойная сердечная недостаточность;

— почечная недостаточность (КК 30-60 мл/мин);

— ИБС;

— цереброваскулярные заболевания;

— дислипидемия/гиперлипидемия;

— сахарный диабет;

— сопутствующая терапия следующими препаратами: пероральные ГКС, антикоагулянты (в т.ч. варфарин), антиагреганты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (в т.ч. циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин);

— заболевания периферических артерий;

— пожилой возраст;

— длительное использование НПВП;

— курение;

— частое употребление алкоголя.

Принцип действия

Нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), относится к производным эноловой кислоты и оказывает противовоспалительное, анальгетическое и антипиретическое действие. Выраженное противовоспалительное действие мелоксикама установлено на всех стандартных моделях воспаления.

Механизм действия мелоксикама состоит в его способности ингибировать синтез простагландинов — известных медиаторов воспаления.

Мелоксикам in vivo ингибирует синтез простагландинов в месте воспаления в большей степени, чем в слизистой оболочке желудка или почках. Эти различия связаны с более селективным ингибированием ЦОГ-2 по сравнению с ЦОГ-1. Считается, что ингибирование ЦОГ-2 обеспечивает терапевтические действия НПВП, тогда как ингибирование постоянно присутствующего изофермента ЦОГ-1 может быть причиной побочных действий со стороны желудка и почек.

Селективность мелоксикама в отношении ЦОГ-2 подтверждена в различных тест-системах, как in vitro, так и in vivo. Селективная способность мелоксикама ингибировать ЦОГ-2 показана при использовании в качестве тест-системы цельной крови человека in vitro. Установлено, что мелоксикам (в дозах 7.5 мг и 15 мг) активнее ингибировал ЦОГ-2, оказывая большее ингибирующее влияние на продукцию простагландина Е2, стимулируемую липополисахаридом (реакция, контролируемая ЦОГ-2), чем на продукцию тромбоксана, участвующего в процессе свертывания крови (реакция, контролируемая ЦОГ-1).

В клинических исследованиях побочные эффекты со стороны ЖКТ в целом возникали реже при приеме мелоксикама 7.5 мг и 15 мг, чем при приеме других НПВС, с которыми проводилось сравнение. Это различие в частоте побочных эффектов со стороны ЖКТ, в основном, связано с тем, что при приеме мелоксикама реже наблюдались такие явления как диспепсия, рвота, тошнота, абдоминальные боли.

Абсорбция

Мелоксикам хорошо всасывается из ЖКТ, о чем свидетельствует высокая абсолютная биодоступность (90%) после приема внутрь. После однократного применения мелоксикама Cmax в плазме достигается в течение 5-6 ч. Одновременный прием пищи и неорганических антацидов не изменяет всасывание. При использовании препарата внутрь (в дозах 7.5 и 15 мг) его концентрации пропорциональны дозам.

Устойчивое состояние фармакокинетики достигается в пределах 3-5 дней. Диапазон различий между Cmax и Cmin препарата после его приема 1 раз/сут относительно невелик и составляет 0.4-1.0 мкг/мл при использовании дозы 7.5 мг, а при использовании дозы 15 мг — 0.8-2.0 мкг/мл (приведены, соответственно, значения Cmin и Cmax в период устойчивого состояния фармакокинетики), хотя отмечались и значения, выходящие за указанный диапазон. Cmax в плазме в период устойчивого состояния фармакокинетики достигается через 5-6 ч после приема внутрь.

Распределение

Мелоксикам очень хорошо связывается с белками плазмы, в основном с альбумином (99%). Проникает в синовиальную жидкость, концентрация в синовиальной жидкости составляет примерно 50% концентрации в плазме. Vd после многократного приема внутрь мелоксикама (в дозах от 7.5 мг до 15 мг) составляет около 16 л, с коэффициентом вариации от 11 до 32%.

Метаболизм

Мелоксикам почти полностью метаболизируется в печени с образованием 4-х фармакологически неактивных производных. Основной метаболит, 5′-карбоксимелоксикам (60% от величины дозы), образуется путем окисления промежуточного метаболита, 5′-гидроксиметилмелоксикама, который также экскретируется, но в меньшей степени (9% от величины дозы).

Исследования in vitro показали, что в данном метаболическом превращении важную роль играет изофермент CYP2C9, дополнительное значение имеет изофермент CYP3A4. В образовании двух других метаболитов (составляющих соответственно 16% и 4% от величины дозы препарата) принимает участие пероксидаза, активность которой, вероятно, индивидуально варьирует.

Выведение

Выводится в равной степени через кишечник и почками, преимущественно в виде метаболитов. В неизмененном виде с калом выводится менее 5% от величины суточной дозы, в моче в неизмененном виде препарат обнаруживается только в следовых количествах. Средний T1/2 мелоксикама варьирует от 13 до 25 ч. Плазменный клиренс составляет в среднем 7-12 мл/мин после однократного приема мелоксикама.

Читайте также:  Инструкция по применению ЛОМЕКСИН (LOMEXIN)

Недостаточность ­функции­ печени­ и/или­ почек

Недостаточность функции печени, а также слабо выраженная почечная недостаточность существенного влияния на фармакокинетику мелоксикама не оказывает. Скорость выведения мелоксикама из организма значительно выше у пациентов с умеренно выраженной почечной недостаточностью. Мелоксикам хуже связывается с белками плазмы у пациентов с терминальной почечной недостаточностью.

Пожилые пациенты

Пациенты пожилого возраста по сравнению с молодыми пациентами имеют сходные фармакокинетические показатели. У пожилых пациентов средний плазменный клиренс в период равновесного состояния фармакокинетики немного ниже, чем у молодых пациентов. У женщин пожилого возраста более высокие значения AUC и более длинный T1/2, по сравнению с молодыми пациентами обоих полов.

Форма выпуска и состав

Мовалис выпускается в следующих лекарственных формах:

  • Таблетки: от бледно-желтого до желтого цвета, с одной стороны – вогнутая риска и код, с другой (выпуклой со скошенным краем) – логотип производителя, допускается шероховатость поверхности (в блистерах по 10 шт., по 1 или 2 блистера в картонной пачке);
  • Суспензия для приема внутрь: вязкая, желтоватая с зеленым оттенком (в темных стеклянных флаконах по 100 мл, по 1 флакону в картонной пачке в комплекте с ложкой дозировочной);
  • Раствор для внутримышечного введения: прозрачный, желтого цвета с зеленым оттенком (в бесцветных стеклянных ампулах по 1,5 мл, по 3 или 5 ампул в контурных ячейковых упаковках или поддонах, по 1 или 2 упаковки или поддона в картонной пачке);
  • Суппозитории ректальные: желтовато-зеленые, гладкие, в основании – углубление (в контурных ячейковых упаковках по 6 шт., по 1 или 2 упаковки в картонной пачке).

В состав 1 таблетки входит:

  • Действующее вещество: мелоксикам – 7,5 или 15 мг;
  • Вспомогательные компоненты (7,5мг/15 мг): стеарат магния – 1,7/1,7 мг, повидон К25 – 10,5/9 мг, моногидрат лактозы – 23,5/20 мг, дигидрат цитрата натрия – 15/30 мг, кросповидон – 16,3/14 мг, микрокристаллическая целлюлоза – 102/87,3 мг, коллоидный диоксид кремния – 3,5/3 мг.

В состав 5 мл суспензии для приема внутрь входит:

  • Действующее вещество: мелоксикам – 7,5 мг;
  • Вспомогательные компоненты: малиновый ароматизатор – 10 мг, бензоат натрия – 7,5 мг, 70% сорбитол – 1750 мг, моногидрат лимонной кислоты – 6 мг, сахаринат натрия – 0,5 мг, гиэтеллоза – 5 мг, дигидрат дигидрофосфата натрия – 100 мг, ксилитол – 750 мг, 85% глицерол – 750 мг, коллоидный диоксид кремния – 50 мг, очищенная вода – 2463,5 мг.

В состав 1 мл раствора для внутримышечных инъекций входит:

  • Действующее вещество: мелоксикам – 10 мг;
  • Вспомогательные компоненты: глицин – 7,5 мг, меглюмин – 9,375 мг, хлорид натрия – 4,5 мг, гидроксид натрия – 0,228 мг, полоксамер 188 – 75 мг, гликофурфурол – 150 мг, вода для инъекций – 1279,482 мг.

В состав 1 суппозитория ректального входит:

  • Действующее вещество: мелоксикам – 7,5 или 15 мг;
  • Вспомогательные компоненты: суппоцир ВР (суппозиторная масса), глицерилгидроксистеарат полиэтиленгликоля (глицерилгидроксистеарат макрогола).

Цена препарата

В аптеках стоимость таблеток Мовалис по 10 шт. в блистере составляет 650-700 рублей за упаковку. Пачка с 20 таблетками стоит 900-1000 рублей. Пять ампул для инъекций обойдутся в 450-500 руб. Аптеки самостоятельно устанавливают цены, поэтому перед покупкой стоит провести мониторинг и выбрать самое выгодное предложение.

Убедитесь, что препарат предлагается в оригинальной запечатанной упаковке. Нестероидные противовоспалительные средства часто подделывают. Покупки в крупных аптечных сетях минимизируют риски, связанные с приобретением низкосортной продукции, которая не соответствует описанию и не выполняет свои функции.

Отзывы о мовалисе

Согласно отзывам, Мовалис получил у пациентов достаточно высокую оценку. Известно, что мелоксикам быстро кумулируется в организме, выводится достаточно медленно, а его биодоступность оказывается выше, чем у большинства аналогов. Разнообразие лекарственных форм позволяет выбрать наиболее удобную из них в соответствии с индивидуальными предпочтениями и показаниями.

Высокая клиническая эффективность и минимальная частота развития побочных реакций по сравнению с другими НПВП подтверждаются многочисленными отзывами больных и врачей. По этой причине Мовалис используют для лечения многих патологических состояний, которыми сопровождаются ревматические заболевания воспалительного и дегенеративного характера, а также для устранения болевого синдрома при лихорадке и первичной дисменорее.

По мнению пациентов, уколы Мовалис благодаря немедленному поступлению препарата в кровь позволяют быстро избавиться даже от сильной мучительной боли. Благоприятные отзывы и о таблетках Мовалис, преимуществом которых является возможность длительного приема (от 1 месяца до 1,5 лет).

Отзывы пользователей

Пациенты, которые страдают от воспалительных заболеваний суставов, положительно отзываются о препарате Мовалис. Многие из них утверждают, что он быстро снимает болевой синдром, облегчает повседневную жизнь. Нет необходимости принимать его быстро, потому что после снятия воспаления боль проходит.

Артрит, артроз относятся к хроническим заболеваниям, которые не поддаются полному исцелению. Симптомы недуга можно купировать, добиться стойкой ремиссии. В периоды обострения следует принимать противовоспалительные препараты. Нестероидные средства имеют преимущество перед гормональными препаратами, у них значительно меньше побочных реакций, но злоупотреблять такими средствами не стоит, чтобы избежать привыкания и снижения эффективности.

Добавить комментарий